Diagnosi e imaging

La scoperta della presenza di un fibroma uterino avviene generalmente durante alla visita di controllo annuale che la paziente esegue come routine, spesso in concomitaza del pap test per scongiurare una patologia al collo dell’utero. Infatti alla visita annuale con pap test il ginecologo dovrebbe comunque eseguire sempre un’ecografia della pelvi e cio’ consente facilmente di scoprire l’eventuale presenza di uno o piu’ fibromi. 

Ecografia

L’ecografia è l’esame di primo livello e viene eseguita o per via intravaginale se il paziente si rivolge ad un ginecologo o per via transpubica a vescica piena se ad eseguire l’esame e’ invece un radiologo. L’ecografia e’ un esame di semplice esecuzione, richiede pochi minuti ed e’ in grado di descrivere molto accuratamente la sede e l’estensione del fibroma. Puo’ anche dare informazioni sulla vascolarizzazione del fibroma e se a questo si associano altre patologie, in particolare l’adenomiosi (visita anche www.adenomiosi.it). Con l’ecografia il medico valutera’ anche lo stato di entrambe le ovaie. L’ecografia non riechiede particolare preparazione da parte della paziente se non bere un litro, un litro di acqua due ore prima dell’esame se questo viene eseguito da un radiologo. Infatti e’ importante che in questo caso la vescica sia distesa in modo che possa facilitare il passaggio degli ultrasuoni.

L’ecografia infine puo’ essere richiesta anche in caso di controlli post operatori perche consente di valutare con buona accuratezza gli esiti di qualsiasi intervento all’utero.

In caso di fibromi multipli con un utero marcatamente aumentato l’esame ecografico puo’ presentare maggiori difficolta’ per la classificazione e l’estensione della patologia. In questi casi il medico puo’ riservarsi di richiedere un esame di secondo livello come la Risonanza magnetica con o senza mezzo di contrasto.

Risonanza magnetica (RM)

E’ un esame di secondo livello e puo’ essere richiesto dal medico quando le informazione richieste devono essere piu’ dettagliate rispetto a quelle fornite dall’ecografia. Consente infatti di valutare piu’ accuratamente non solo la grandezza, l’estensione e la vascolarizzazione ( se eseguita con mdc) del fibroma ma permette anche di valutare molto piu’ attentamente tutte le strutture intorno all’utero e all’interno della pelvi.

Inoltre potendo valutare molto bene la vascolarizzazione del fibroma e’ estremamente utile per sancirne la completa devascolarizzazione in caso di pregressa embolizzazione. Come gia’ specificato precedentemente in caso di fibromatosi o presenza di un fibroma molto grande (superiore ai 12-15 cm) consente di delinearne accuratamente i margini ed i rapporti con le altre strutture adiacenti. E’ poi degno di nota il fatto che in caso di sospetto di patologia di natura maligna ( sarcoma uterino) l’esame di risonanza magnetica e’ in grado di diagnosticare con un’ altissima sensibilita’ e specificita’ la presenza di questa neoplasia che, essendo molto rara, puo’ sfufggire nelle fasi iniziali al medico. Pertanto ad oggi l’esame di RM con mdc consente di escludere totalmente la presenza di patologie differenti dal mioma uterino che e’ per definizione patologia di natura benigna. La RM con mezzo di contrasto risulta molto utile in seguito ad un trattamento di embolizzazione in quanto e’ in grado di valutare esattamente la percentuale di devascolarizzazione dei miomi, quindi sancirne la completa esclusione dal circolo arterioso.

Isteroscopia diagnostica

E’ un esame eseguito dal ginecologo che permette di studiare in maniera precisa ed accurata la cavita interna dell’utero. E’ indicata nel caso il ginecologo volesse valutare la possibile rimozione di un fibroma che aggetta molto all’interno della cavita’ uterina ( parliamo quindi di un fibroma sottomucoso) ed in questo caso da diagnostica l’isteroscopia puo’ tramutarsi nella stessa seduta in isteroscopia “operativa” perche il ginecologo asporta in concomitanza anche il fibroma. Purtroppo non sono molti i fibromi che possono essere asportati con l’isteroscopia e a volte questa tecnica puo’ anche risultare utilita’ limitata o temporanea se l’utero e’ coinvolto anche da altri tipi d fibromi; in particolare da miomi intramurali che potrebbero comunque continuare a causare sintomi, come il sanguinamento, nonostante il fibroma o i fibromi sottomucosi siano stati asportati con successo.

L’isteroscopia diagnostica e’ di particolare utilita’ quando si voglia valutare la cavita’ uterina in previsione di una possibile gravidanza. Puo’ infatti dare informazioni importante sulla compromissione della stessa da parte di fibromi intramurali che potrebbero impedire o rendere piu’ difficoltoso un impianto.

Tomografia assiale computerizzata (TC)

Viene scarsamente utilizzata nello studio dei fibromi uterini perche’ non riesce a fornire informazioni accurate come la RM nella maggior parte degli aspetti da valutare. Tuttavia puo’ avere un indicazione in fibromi dove sia necessario valutare attentamente la vascolarizzazione permettendo questa metodica un aricostruzione molto accurata delle strutture vascolari. Utile in caso di sospetto di patologia maligna per poter valutare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati. Infine viene a volta eseguita in pazienti che hanno chiare controindicazioni all’utilizzo del mezzo di contrasto della risonanza magnetica ( gadolinio) o non possono sottoporsi ad un esame di RM ( claustrofobia, impossibilita’ a rimanere immobili per piu di 30 minuti)

QUALI TERAPIE

Tre diversi approcci terapeutici sono attualmente maggiormente utilizzati per il trattamento del fibroma uterino: Terapia MedicaIntervento Chirurgico (Isterectomia, Miomectomia), Intervento ad ultrasuoni e/o Embolizzazione.

Terapia Medica del fibroma uterino

ll trattamento farmacologico  in molti casi e’ sicuramente in grado di  alleviare la sintomatologia correlata alla presenza del fibroma. Tuttavia, l’approccio con terapia medica (anti infiammatori e/o antiemorragici, ) deve essere considerato presidio  esclusivamente palliativo ed in grado di ridurre per un periodo limitato la sintomatologia. La terapia ormonale, un altro tipo di terapia quindi,  puo’ invece essere presa in in esame in casi ben selezionati dove la somministrazione costante di questi farmaci puo’ ottenere effetti, sebbene reversibili dal momento dell’interruzione della stessa, anche sulle dimensioni della stessa  massa tumorale. Le terapie ormonali di gran lunga piu’ utilizzate allo stato attuale sono le seguenti:

1) Terapia con progestinici: utilizzata principalmente allo scopo di  bloccare la menometrorragia.

2) Terapia con estroprogestinici: anch’essi utilizzati principalmente per interrompere o almeno diminuire sanguinamenti. Questa terapia e’ generalmente utilizzata per periodi brevi a causa della presenza della componente estrogena.

3) Terapia con analoghi del GnRH: questa terapia e’ in grado di garantire nella maggior parte delle pazienti una riduzione della massa tumorale oltre che l’interruzione dei sanguinamenti. Utilizzata per molti anni come presidio pre operatorio nell’ottica di facilitare il compito del chirurgo durante l’intervento di asportazione del fibroma (riduzione di volume e riduzione  del sanguinamento del fibroma durante l’intervento) e’ ormai stata ampiamente superata da farmaci meno impegnativi che non presentano la lunga serie di effetti collaterali che questa terapia inevitabilmente comportava (vampate di calore, l’atrofia vaginale, perdita di massa ossea (osteoporosi), aumento del colesterolo e di LDL con aumento di circa sei-sette volte del tasso di infarto cardiaco). 

La terapia con analoghi, inoltre, era temporanea in quanto gli effetti sulle dimensioni del fibroma e sulla sua vascolarizzazione terminavano inesorabilmente una volta che ne veniva sospesa l’assunzione. Il fibroma in poco tempo tornava quindi alle dimensioni di partenza, continuando a provocare i sintomi normalmente presenti prima dell’inizio della terapia. Gli effetti  collaterali sovradescritti potevano inoltre  limitarne il periodo di assunzione ( generalmente la terapia veniva assunta per un periodo massimo di 6 mesi). Recentemente e’ stato introdotto in commercio una molecola chiamata ulipristal acetato che non e’ altro che  un” modulatore selettivo del recettore del progesterone” (nome commerciale Esmya). 

Questo farmaco agisce bloccando il recettore del progesterone,  deputato al controllo della crescita della mucosa dell’utero. Purtroppo, il progesterone  può, in alcune pazienti, stimolare la  crescita dei fibromiomi. Tuttavia, nonostante l’ulipristal acetato vada a bloccare l’azione del progesterone all’interno dell’utero questa terapia ha mostrato una efficacia ridotta in un numero significativo di donne. Inoltre, come per gli analoghi del GnRH, una volta interrota la sua assunzione ( che consiste in uno o due cicli di tre mesi ognuno) i fibromi tendono progressivamente a ricrescere. Rispetto agli analoghi la terapia con ulipristal acetato presenta un numero considerevolmente piu’ limitato di effetti collaterali, rendendo sicuramente questo presidio piu’ accetto alle pazienti.

CHIRURGIA DEL FIBROMA UTERINO

Isteroscopia

L’isteroscopia:  ne abbiamo gia’ parlato in parte nella sezione dedicata alla Diagnostica. L’isteroscopia è una procedura chirurgica a bassa invasivita’ e conservativa. Conserva la  funzionalità riproduttiva dell’utero; viene  riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina (sottomucosi) di diametro massimo di 5 centimetri. Eeguita per via vaginale, quindi in assenza di incisioni della parete addominale, in anestesia spinale, richiede un ricovero di 2 giorni. Il recupero e’  praticamente  immediato. Tale tecnica non crea cicatrici a livello della muscolatura dell’utero in modo da scongiurare i rischi di rottura dell’utero ( a livello delle cicatrici chirurgiche) durante una successiva gravidanza.

Miomectomia

La miomectomia è una tecnica conservativa consiste nell’asportazione del fibromioma, mantenendo quindi l’utero in sede, e di conseguenza, la sua funzione riproduttiva. tuttavia questa tecnica, partyicolarmente in quelle pazienti affette da fibromi multipli, e’ gravata da un tasso di recidiva che in alcune casistiche supera il 30% a due anni. In questi casi il chirurgo e’ spesso costretto a  reintervenire anche e soprattutto per il ripresentarsi della sintomatologia associata al fibroma. 

La miomectomia puo’ essere eseguita sia per via  laparotomica (cioè attraverso una incisione chirurgica della parete addominale) sia per via laparoscopica (cioè con l’introduzione di strumenti chirurgici sottili attraverso piccole incisioni addominali) o per via isteroscopica (cioè con l’introduzione attraverso la vagina di uno strumento, il resettoscopio, quindi in assenza di incisioni addominali). Quest’ultima via chirurgica è riservata ai fibromi che aggettano in cavità uterina. 

La miomectomia per via laparotomica richiede una anestesia generale oltre che lunghi tempi di degenza (circa 5 giorni), l tempi di recupero considerevoli (circa 1 mese), rischio, seppur basso, di trasfusioni per eventuali emorragie. Inoltre, la ricostruzione della breccia uterina comporta la successiva formazione di una cicatrice a livello della parete muscolare che non esclude in modo assoluto il rischio di rottura d’utero in gravidanza o durante il travaglio di parto. Recentemente pero’ una direttiva ministeriale vieta la possibilita’ di morcellare (che in pratica e’ una sorta di frammentazione ) il fibroma sotto guida laparoscopica, ragion per cui l’impiego della laparascopia ora appare  piu’ limitato nel trattamento chirurgico dei fibromi.

Isterectomia 

L’isterectomia non e’ altro che la rimozione completa dell’utero, con la perdita, quindi, della capacità riproduttiva. il tasso di mortalita’ e’ ormai praticamente nullo con una una morbilità relativamente bassa. Tale intervento sebbene risolutivo è tuttavia altamente demolitivo oltre che considerevolmente stressante per la paziente, sottoposta ad un vero e proprio intervento di chirurgia maggiore. Viene eseguita in anestesia generale, con tempi di ospedalizzazione e di recupero simili alla miomectomia laparotomica.

L’intervento ad ultrasuoni

Gli Ultrasuoni Focalizzati (MRgFUS o IFU): Trattamento non invasivo che utilizza ultrasuoni focalizzati per produrre un importante aumento della temperatura all’interno del fibroma  creando una necrosi coagulativa centrale. La paziente viene adagiata sul lettino della Risonanza magnetica in modo da utilizzare questa metodica per orientare perfettamente il fascio di ultrasuoni verso il fibroma. Puo’ avere tempi di esecuzione molto lunghi che a volte arrivano fino a 4 ore consecutive. Richiede quindi uno sforzo notevole della paziente che deve mantenere sul lettino la posizione indicata per un lungo tasso di tempo. 

Si esegue in Day Hospital o con  degenza di un giorno e teoricamente comporta un rapido recupero. A volte tuttavia il post operatorio puo’ essere tutt’altro che facile. Questa tecnica viene utilizzata per fibromi di dimensioni contenute ed e’ scarsamente efficace nella fibromatosi diffusa. La tecnica, interessante in casi estremamente selezionati,  e’ tuttavia ancora gravata da una relativa alta percentuale di fallimenti e/o recidive con conseguente ripresa di malattia. Le pazienti da sottoporre ad IFU devono quindi essere attentamente selezionate ed informate che la tecnica puo’ anche esitare in un fallimento. Spesso infatti, in caso di risultati parziali, puo’ essere indicato eseguire una embolizzazione a distanza di pochi mesi per ottenere la completa risoluzione della patologia. 

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Fibroma uterino-opzioni terapeutiche [16.749 Kb]

Embolizzazione

L’embolizzazione delle arterie uterine è utilizzata da molti anni in ostetricia e ginecologia. Già nei primi anni 80’ l’embolizzazione delle arterie ipogastriche rappresentava una valido e sicuro presidio terapeutico nel trattamento delle emorragie irrefrenabili del secondamento. Successivamente, l’embolizzazione temporanea delle arterie uterine venne utilizzata prima delle miomectomie complesse al fine di ridurre il sanguinamento perioperatorio e facilitare l’atto chirurgico. Attualmente la tecnica permette di trattare miomi singoli o multipli in maniera pressochè definitiva evitando alla paziente di sottoporsi, salvo rare  complicanze, all’ intervento chirurgico.